Local Health Services

                             Document & Information Check list

 

                                                            Complete Annual Information Request form                               

                                                                                           

             Address(you or your dependents)                                                     Birth ,Marriage,Death Certificate

             Telephone                                                                                              Beneficiary designation

             Family status (such as marriage)                                                      Divorce Decrees

             Covered by other insurance                                                                Court Ordered Health Coverage

             

                                                                       Claims payment may require:

​

                                                                   How, When and Where an injury occurred

                                                                   Information about other Insurance 

                                                                   Information about any action against Third Party 

                                                                   Reimbursement Agreement form

         

                                                          Claim filing limit is 2 years from date incurred

                                                  Request an appeal within 180 days from the claim denial