Documents and Forms

  Documents  

  Forms  

The below forms are here for your convenience. Please contact your Local Fund office first when submitting a claim or providing information.

About the Plans

  Authorization to release PHI 

General  HIPPA Authorization

Health Care related Federal Laws 

Mental Health Parity & Addiction Equity Act

 Reimbursement  

Medical Massage Therapy

Prescription drug 

  Life insurance  

   HIPPA   

Residence Spouse as of a date

Financial Responsibility

Residence Dependent

    Reimbursement third party agreement 

Residence Spouse 

Marital Status

Paternity

Travel Assistance

                                        Local Health Services

                             Document & Information Check list

 

                                                            Complete Annual Information Request form                               

                                                                                           

             Address(you or your dependents)                                                     Birth ,Marriage,Death Certificate

             Telephone                                                                                              Beneficiary designation

             Family status (such as marriage)                                                      Divorce Decrees

             Covered by other insurance                                                                Court Ordered Health Coverage

             

                                                                       Claims payment may require:

                                                                   How, When and Where an injury occurred

                                                                   Information about other Insurance 

                                                                   Information about any action against Third Party 

                                                                   Reimbursement Agreement form

         

                                                          Claim filing limit is 2 years from date incurred

                                                  Request an appeal within 180 days from the claim denial