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                                        Local Health Services

                             Document & Information Check list


                                                            Complete Annual Information Request form                               


             Address (you or your dependents)                                                    Birth , Marriage, Death Certificate

             Telephone                                                                                              Beneficiary designation

             Family status (such as marriage)                                                      Divorce Decrees

             Covered by other insurance                                                                Court Ordered Health Coverage


                                                                       Claims payment may require:

                                                              How, When and Where an injury occurred

                                                                   Third Party involved with  injury

                                                                            Reimbursement form


                                                          Claim filing limit  is 2 years from date incurred

                                                  Request an appeal within 180 days from the claim denial 

Please review the Summary Plan Description for further information regarding your plan of benefits.

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